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社会医療法人三栄会 ツカザキ病院 基幹型臨床研修病院社会医療法人三栄会 ツカザキ病院 基幹型臨床研修病院

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Top > 診療のご案内 > 眼科 > 緑内障について
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  • 疾患説明シリーズ Part18 ロービジョンについて
  • 疾患説明シリーズ Part19 眼圧、緑内障、視野検査について
  • 疾患説明シリーズ Part20 色覚異常について
  • 疾患説明シリーズ Part21 弱視、およびその治療
  • 疾患説明シリーズ Part22 硝子体注射について

ツカザキ病院眼科 疾患説明シリーズ Part1 緑内障について ツカザキ病院眼科 疾患説明シリーズ Part1 緑内障について

はじめに
緑内障って、どんな病気?
眼が受け取った光の信号を脳へ伝える網膜神経線維が障害を受け、
視野の範囲が狭くなる病気です。
神経線維が減少する
神経線維が減少する
視野の検査が悪化する
視野の検査が悪化する
見える範囲が狭まる
見える範囲が狭まる
どんな人が
緑内障になりやすいの?
特に近視家族歴のある人、眼圧が高い人、40歳以上の100人に5人は緑内障であると報告されています。
症状は?
開放隅角緑内障では、かなり進行するまで自覚症状がありません。急性閉塞隅角緑内障では、急速な眼圧上昇に伴い、痛みや霞目、視力低下が生じます。
原因は?
眼圧がその人の網膜神経線維の強さに対して相対的に高い場合、圧力に耐え切れず長期にわたってゆっくり網膜神経線維が障害されていきます。また網膜の非常に細い血管の循環が低下していることも一要因だと言われています。
種類は?
主に、2種類の緑内障があります。眼の中の水分の出口である隅角と呼ばれる組織の流出路が狭くなって、急激な眼圧上昇(緑内障発作)をきたす可能性がある閉塞隅角緑内障と、隅角は広いのに視野が障害される開放隅角緑内障です。その他にも、ぶどう膜炎と呼ばれる眼に炎症が発生することで眼圧が上昇する続発性緑内障や、主に糖尿病網膜症や網膜静脈分枝閉塞症(網膜の細い血管が高血圧や動脈硬化の影響でつまってしまう病気です。)に伴う新生血管によって急激な眼圧上昇をきたす新生血管緑内障があります。
房水の流出経路
房水の流出経路
眼内の水の流れ
開放隅角緑内障
房開放隅角緑内障
隅角の奥線維柱帯
で水がつまる。
閉塞隅角緑内障
閉塞隅角緑内障
隅角の手前(虹彩縁)と
隅角で水がつまる。
治療法は?
今のところ、一度障害された網膜神経線維を回復できる治療方法はありません。ただ、眼圧を下げることで、視野の障害のスピードを遅らせることが可能です。その方法に、点眼剤、内服治療、手術治療があり、それらを効果的に組み合わせる必要があります。
どうすれば、
緑内障であるかどうかわかるの?
眼科専門医の検査が必ず必要です。さらに当科では、精密な視野検査、眼圧検査、隅角検査、網膜断層解析検査(OCT)を行います。
緑内障は、眼科専門医が長期にわたって丁寧な治療を行えば、ほとんどの患者様の視野の進行を抑制することが可能である病気であると言われています。
当科では、長い将来にわたる緑内障管理を完全に行えることを念頭においております。そのために、精密な眼圧測定や定期的な視野検査などを行い、OCTなどできる限りの最新の装置を用いて患者様の視神経乳頭、網膜神経線維の現状を精密に把握、電子管理して将来に備えることに努めております。

緑内障について

  • 田淵
    緑内障となると一体どんな症状が生じるんでしょうか?
    中倉
    一部の急激に眼圧上昇を伴うタイプでない限り、かなり進行した状態にならないと、自覚症状はありません。1/4以上欠けてくると視野が一部白けるとかどうも運転中みにくいなどの症状をゆっくり訴えはじめます。
  • 田淵
    眼圧が高い病気が緑内障なんでしょうか?
    中倉
    これは難しい質問です。日本人においては正常眼圧緑内障が80%を占めるため、現在の眼圧が本人にとって高いと患者さんには説明しています。大概は10台後半の外来眼圧です。
    一部嚢性緑内障や閉塞隅角緑内障、ぶどう膜炎による続発緑内障などでは30mmHgを超える高い眼圧になることもあります。
  • 田淵
    眼圧と緑内障の症状との関係を教えて下さい
    中倉
    40mmHg程度まで上昇しますと、さすがに霧視や眼痛、充血を訴えるようになります。
  • 田淵
    一般に緑内障発作と呼ばれる状態では、いったいどんな症状が生じ、治療しないとどんな後遺症が残るんでしょうか?
    緑内障インタビュー
    中倉
    一般的な緑内障発作は急性閉塞隅角緑内障と呼ばれるもので、急激な50mmHgを超えるような眼圧上昇とそれに伴う眼痛、充血、霧視、吐き気、頭痛で間違って脳外科や内科に行く患者さんもおられます。
    できれば48時間以内に発作を解除し眼圧を下降させないと、瞳孔不同によるまぶしさ、視野欠損、視野が正常でも見え方の質が下がる方が多いです。
    当院ではレーザー虹彩切開はせずに白内障手術を施行します。
    緑内障インタビュー

まずは診断

  • 田淵
    一口に緑内障と言っても、いくつか種類があるという事でしょうか?
    中倉
    大まかにいいますと、開放隅角は閉塞隅角かですがさらに開放隅角も様々なタイプがあります。
  • 田淵
    ちょっと分かりにくい分類ですねえ。
    自分でどちらのタイプの緑内障であるかについて分かる方法はあるんでしょうか?
    近視の人に多いとか、遠視の人は危ないかもとかという大ざっぱな話を聞いた事はあるんですが。
    中倉
    一般的には開放隅角緑内障は近視の方に多く年齢とともに発症頻度は増加します。
    閉塞隅角は遠視気味でかつ水晶体が膨化し始める中年の女性に多い病気です。
  • 田淵
    なるほど。いずれにせよ、眼科医によるきちんとした診断が必要だという事ですね。
    中倉
    できれば設備が整った施設のほうが患者さんが一度に理解できる内容を提供できると思います。
  • 田淵
    ちなみに、日本の40歳以上で5%が緑内障であるという疫学研究がありましたが、それは本当なんでしょうか?
    中倉
    10年前の多治見スタディの結果基づくデータですが、あれから年に10%ずつ高齢者は増えている訳で恐ろしい数の患者がいると思います。
  • 田淵
    1億2千万人の5%というと、約600万人という事になりますね。大変な数ですが、実際に病院にかかっておられる方はそのうちどれくらいだと感じておられますか?
    中倉
    一説では10%ですが、すぐ病院のある都会とない田舎ではかなりの差があるのではないかと思います。
  • 田淵
    心配な方は、眼科医の受診が必要だと思いますが、だいたい何歳ぐらいから受診した方が良いんでしょうか? 定期受診などは必要なんでしょうか?
    中倉
    近視で家族暦のある方は20歳頃から発症している方もいます。
    ご心配な方は一度設備の整った施設で専門医による診断を受けるべきと思います。

検査

  • 田淵
    実際に緑内障と診断するために必要な検査はあるのでしょうか?
    中倉
    まず眼圧検査、隅角検査さらに眼底検査で特徴的な緑内障所見を認めれば視野検査や最新の網膜断層写真なども行い判断します。
  • 田淵
    検査は1回だけではなかなか信用できないとも言われていますが、それはどうしてでしょうか?
    中倉
    特に視野検査は患者さんの慣れが必要です。また精密な眼圧測定にもなれが必要だと思います。
  • 田淵
    となると、本当に診断を確定し、ベースラインと言われる治療開始後に比較対象とする治療前の状態を把握するのには、何回ぐらいの通院を必要とするんでしょうか。
    中倉
    私はよほど眼圧が高くなければ、前医で使用している薬を一旦中止してもらいベースライン眼圧を3回測定しています。
    できれば時間を変えて日内変動もみたいです。
  • 田淵
    お医者さんの眼だけでは、分からない超早期の緑内障を診断できる診療機器があると聞きましたが、それはどんなものでしょうか?ツカザキ病院でも使いますか?
    中倉
    これまでは専門医による肉眼で判定を行ってきましたが、新しいOCTでは肉眼では見えない網膜神経線維層の厚みを測定できるようになりより精度の高い診断と治療のタイミングを図れるようになりました。患者さんにとっては不必要な目薬の投与をさけることにもつながると思います。ツカザキ病院眼科でも状況に応じて必要な場合には臨床利用しています。

図1 OCTによる黄斑部における早期緑内障変化分析 ( 網膜黄斑部神経繊維層解析 )

図1.OCTによる黄斑部における早期緑内障変化分析

OCT画像 網膜の内層3層(GCC)のひはく化はより早期の緑内障を捉えるとされています。

治療について

  • 田淵
    緑内障の治療は、治すというよりは、進行を遅らせるものだと聞いていますが、それはどういう事でしょうか?
    中倉
    一度欠けてしまった視野は戻りませんが、眼圧を下げることによって視野の進行速度を遅らせることができます。定期的に通院して頂くことでここの患者さんの視野の進行速度をある程度把握できます。 緑内障の治療目的は生涯にわたってその患者さんが不自由のない視野を残すことです。
    語弊を招くかも知れませんが、多少欠けていても御本人が不自由なく暮らせればOKで、そのライフスタイルも重要です。
  • 田淵
    緑内障の治療は本当に繊細な事を目的にしているんですねえ。
    日常的な地味な取り組みが重要だと感じますね。緑内障を罹患しているほとんどの患者さんにとって治療の中心となる点眼治療についてお聞きします。
    点眼の目的は一体どんな事で、そして、点眼を終了する事はできるんでしょうか?
    中倉
    近年新しい緑内障点眼薬の開発、登場は目覚しくかつては手術をしなければいけかった患者さんが点眼薬でコントロールできるようになりましたが、継続できなれば全く意味がありません。継続にはアドヒアランス(患者さんの病識と治療態度を含めた用語)が良くないとだめです。それにはやはり点眼薬の本数は少ない方がいいと思います。
    点眼薬がなくなるもしくは減量できるのは緑内障手術のメリットです。
  • 田淵
    眼圧には日内変動や、日間変動、さらには姿勢や季節変動まで、大変に複雑な変動要素があるとされているわけですが、診察の間隔が長期に渡って空いてしまうと眼圧の値が実際はどの程度なのか分からなくなって、眼圧がきちんと目的の値にコントロールされているかについて判断が難しくないでしょうか?
    中倉先生は、どれぐらいの診察間隔が適当だとお考えでしょうか?
    中倉
    2ヶ月に一度が適当かと思いますが、視野にでる前の段階の人や高眼圧症のみの方はもう少し間隔をあけてもいいかと思います。
  • 田淵
    点眼剤が効きにくくなると聞いたことがありますが。
    中倉
    あります、これは薬への耐性の場合もあれば病気自体が原因のこともあります。
    大事なことは通院していないとそれが判断できないということです。
  • 田淵
    点眼剤にはいくつかの作用機序があると聞いていますが、それについて教えて下さい。
    中倉
    基本的には房水流出促進と、房水産生抑制の2つですが前者のほうがより眼圧下降効果は強いです。
  • 田淵
    なかなか多くの作用の違う緑内障点眼剤があるんですね。しかも最近ではゾロ薬と呼ばれるジェネリック薬がたくさんあるので、点眼治療の組み合わせは無限大にありますね。
    何種類ぐらいの点眼剤を中倉先生は使われておられるんでしょうか?
    中倉
    現在確か37種類発売されておりますが、基本的には7-8種類かと思います。
  • 緑内障インタビュー
    田淵
    ところで、ジェネリック点眼剤に対するツカザキ病院眼科としての姿勢を教えて頂けますでしょうか。
    中倉
    現在キサラタン(ラタノプロスト)のゾロが20数種類ありますが私は絶対使いません。
    緑内障点眼薬の99%は基材といわれる水のような成分です。防腐剤や基材も全く同じなら使用しますが各社バラバラです。同じような眼圧下降作用を得られる可能性はあるのか?
    ある報告ですと眼内移行濃度は70%だそうで、値段と同じで効果も70%。
    また違う副作用をだされるとコントロールできません。何でも安いのには理由があるわけで、同等効果でない限り使いません。
    緑内障インタビュー
  • 田淵
    社会保障費についての国策については一市民として十分に理解できますが、これに関してだけは完全に僕らは責任ある立場ですからね。ゾロ薬で効果がなくてじわじわ不可逆性の視野欠損が生じた場合に一体誰が責任を取るんですかねえ。当事者である患者さんと処方責任のある医師の身にもなって欲しいですね。
    全成分が同じである真のジェネリックを切望します。

手術療法

  • 田淵
    緑内障点眼剤で治療効果がなかった場合には、飲み薬、レーザー治療、そして手術という3つの追加療法がありますが、それぞれについて大まかに説明して下さい。
    中倉
    炭酸脱水酵素阻害薬の飲み薬は体調を崩しますので数週間で限界です。
    SLTというレーザー治療も私の経験では1/3しか効きません。確実なのは手術ですがこれには主にろ過手術と流出路再建術の2種類があります。それぞれメリット・デメリットがありますので患者さんによって使い分けしています。
  • 田淵
    なるほど、それぞれに一長一短ですね。飲み薬が一時しのぎで、レーザー治療で効果を得る確率が低くしかも再発を基本とする治療であるとなると、やはり手術療法が点眼治療の次に控える治療という事になるわけですね。手術療法には主に2種類あるとお聞きしていますが。
    また選択の基準になる事があれば教えて下さい。
    中倉
    ろ過手術は主にトラベクレクトミーをさしますが、結膜下に前房内からのバイパス通路を作成し房水を溜め込む手術です。病型を選ばず、奏功すれば15以下の低い眼圧を得られますが、視力低下、眼瞼下垂、充血や晩期感染症など多数デメリットがあります。
    流出路再建術はトラベクロトミーと呼ばれる関西人(医師)が好むあまり副作用がない手術です。リカバリーも早く私はほぼ日帰りで施行しています。デメリットは前房出血による霧視ですが勝手に治ります。著効すると13mmHgになりますが、15-18mmHgになります。したがって目標眼圧には点眼薬の追加が前提です。
図2 緑内障手術(トラベクロトミー)術中写真
緑内障手術(トラベクロトミー)術中写真
下方からトラベクロトミーを施行しています。
日帰りで約20分です。
図3
緑内障手術 写真
術後の前房出血は必発ですが、若い人ほど早く消退します。
  • 田淵
    それぞれの手術療法を患者さんの状況に合わせて選択していくわけですね。
    手術療法のメリットはどんな事なんでしょうか?
    中倉
    点眼薬を減らせること、患者のアドヒアランスの影響を取り除けることです。
    また薬剤性角膜障害もへります。
  • 田淵
    手術療法にはデメリットがあるんでしょうか?
    中倉
    特にトラベクレクトミーには多数あり、慎重にしないと患者に後悔させることになります。
    十分な説明と納得、その後の経過観察が重要です。

緑内障発作

  • 田淵
    最近緑内障手術療法に新しく出てきているトラベクロトームとインプラント療法について教えて下さい。
    ツカザキ病院緑内障外来ではこれらの治療についてどうお考えですか?
    中倉
    トラベクロトームはロトミーを器具も用いて使って中からする手術ですが、高価な器械の割りに私もしている改良型のロトミーよりも成績が悪そうですのでどうかと。
    インプラント、特にバルベルトは難治性緑内障にはかなり有効なデバイスで複数回のトラベクトレクトミーが不成功に終わった例には使えそうです。
  • 田淵
    緑内障発作という眼科で最も多い救急疾患もありますが、この状態になると、なぜかしら白内障手術が治療法になりますよね。緑内障に対して白内障治療というとちょっと不思議な感じを与えると思うんですが、説明して頂けますか。
    中倉
    緑内障発作という病名に入っている緑内障という単語自体は、緑内障の定義には当てはまらない単なる慣用句に近いものです。変な話ですが。ですから「緑内障発作」は緑内障ではありません。水晶体の膨張によって急激な眼圧上昇が起きている状態を「緑内障発作」と慣用的に呼んでいるだけです。
図3a 前眼部OCTによる前房構造所見 緑内障発作時 (3a,3bは同一患者同一眼)
前眼部OCTによる前房構造所見 緑内障発作時
隅角は閉塞している。(黄色の点線円) 緑内障発作の主たる原因は水晶体の膨化である。
図3b 前眼部OCTによる前房構造所見 治療後(3a,3bは同一患者同一眼)
前眼部OCTによる前房構造所見 治療後
隅角は開大している。(黄色の点線円) 1aの同部位との比較が分かりやすい。
角膜と虹彩の間角度が明らかに広がっている。(当院では水泡性角膜症の原因となるレーザー虹彩切開(LI)は施行しません。
LIをしても水晶体を取らないと完治せず2度手間になるからです。)
  • 田淵
    なるほど、「緑内障発作」は水晶体の異常によって起きるものと考えられるんですね。
    それで、その異常な水晶体を取り除く手術が必要になるので、それはすなわち白内障治療であるという事になるんですね。
    中倉
    そのとおりです。「緑内障発作」は緑内障でもないし、白内障でもないわけです。ただ異常な水晶体を摘出して、眼内レンズに入れ替える必要がある訳ですから、「白内障治療」と同じ治療になるという事です。ちなみに、緑内障発作によって生じた眼圧上昇を1週間も放置すると、非常に高い確率で視野に恒久性の障害が生じますので、手術治療は緊急性があります。
  • 田淵
    これは、場合によっては眼圧上昇による眼痛で救急車を呼んでもおかしくないほどのひどい自覚症状を引き起こしますから、皆さん手術は納得されて受けておられますね。
    中倉
    はい。ただまあ、手術はたいていうまくいきますが、白内障手術の中でもなかなかに難しい技術を要求される事になりますから、できたら、水晶体が膨化する予兆を診察で見つけて予防的に水晶体を摘出したいですね。
  • 田淵
    うん?、気になりますね。
    緑内障発作を避けるために予防的に水晶体を取るための基準などはあるんでしょうか。
    中倉
    はい、当科では前眼部OCTを使って前房深度を計測して学術文献的に危険水準を越えてきた場合に、手術をお勧めするという手法をとっています。レーザー虹彩切除術(LI)と呼ばれるレーザー治療は当科では現在行っておらず、前房深度を計測する経過観察を行うわけです。遠視眼の女性の場合で心配な方は一度受診して頂ければアドバイスできると思います。
  • 緑内障インタビュー
    田淵
    先生が最も興味を持って取り組んでおられる臨床上のテーマを教えて下さい。
    中倉
    多数あって絞れませんが、新しいものを発信したいとは考えております。
    根本的にですが臨床と研究のバランスが大事でどちらもできないと外部からは信用されないと考えております。手術だけするのは多分誰でもできます。当院のメリットを生かし新しいことに挑戦しないと勤務医でいる意味はなくなると思います。
    ただのおっさんです。
    緑内障インタビュー
  • 田淵
    ツカザキ病院眼科の緑内障治療の責任者としての未来像を教えて下さい。
    中倉
    相当難治な症例の治療以外は、おそらく大学病院よりもいいサービスをコメディカルと共にすでに提供できつつあると思います。後は患者さんのニーズが最終的には方向性を決めていくと思いますがまず、今日を頑張ります。
緑内障でお悩みの方は、どうぞお気軽に当科を受診下さい。
緑内障でお悩みの方は、どうぞお気軽に当科を受診下さい。
緑内障でお悩みの方は、
どうぞお気軽に当科を受診下さい。
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