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虚血性心疾患

冠動脈

冠動脈 イメージ
心臓は全身に血液を送り出すポンプの役割を担っています。全身の臓器が元気に働くためには酸素や栄養素が含まれた血液が必要ですので、その血液を休むことなく大動脈へと送り続けています。他の臓器と同じように、心臓自体も元気に働くためには血液が必要となりますが、そのための動脈、いわば心臓が心臓自身を養うための動脈が冠動脈と呼ばれる動脈です。心臓から出てすぐの大動脈(大動脈基部と言います)から通常左右に1本ずつ枝分かれします。左側はすぐに心臓の前を走る動脈と後ろを走る動脈に枝分かれしますので、主要な枝としては右1本、左2本の3本あり、これらがさらに多くの枝を出しながら心臓の周りを覆うように走行し、心臓の筋肉にまんべんなく血液を送っています。冠動脈は部位ごとに名前がついており、右の枝を右冠動脈、左の枝は前を通る左前下行枝、後ろを通る左回旋枝と呼ばれ、左前下行枝と回旋枝が枝分かれするまでの部分を左主幹部と言います。

虚血性心疾患

虚血性心疾患 イメージ

冠動脈が動脈硬化などを原因として細くなったり、詰まってしまうことで、心臓の筋肉への血液が足らなくなる状態を総称して虚血性心疾患と言います。

突然、冠動脈が詰まってしまう場合が心筋梗塞と呼ばれる疾患です。詰まった部位から先の心臓の筋肉に血液が行き渡らなくなるため、心臓の筋肉が壊死してしまいます。通常突然の胸痛を自覚し、場合によっては心不全を起こしたり、重症の不整脈を起こし命に関わることとなります。完全に壊死してしまった心臓の筋肉は元通りの元気な状態に戻ることはなく、その部分の心臓のポンプの働きは損なわれることとなります。

一方、冠動脈が狭くなり、心臓の筋肉への血液が少なくなった場合が狭心症と呼ばれる疾患です。この場合典型的には階段や坂道を登った時など(労作時)に胸が締め付けられるような症状を自覚します。普段(安静時)と比べて労作時には心臓の筋肉はより多くの血液を必要としますが、冠動脈の狭窄のために、それに見合う血液を送れなくなるためです。また、このような状態が長期的に続いたり、3本の冠動脈全てにこのような状態が起こると、心臓のポンプの働きが徐々に悪くなってきます(心機能低下)。心筋梗塞で心臓の筋肉が壊死し、その部分のポンプの働きが損なわれる状態もあわせて、これらの状態を虚血性心筋症と言います。簡単に言うと心臓の筋肉が血液不足により弱ってしまい、その結果ポンプとしての働きが落ちてしまった状態です。これはすなわち心不全の状態で、適切な治療がなされなければ、徐々に心臓は弱っていき、心不全が増悪していき、長生きすることはできないでしょう。

虚血性心疾患の治療

冠動脈が狭くなるあるいは詰まってしまうことで、心臓の筋肉への血液が不足することが虚血性心疾患の原因ですから、その治療は再びなんらかの方法で心臓の筋肉への血液を増やしてあげることとなります(冠動脈血行再建)。その方法は大きく分けて2通りあります。まず1つ目はカテーテル治療です。これは循環器内科の先生が担当する治療となりますが、狭くなったあるいは詰まってしまった部位を直接風船付きのカテーテルで広げたり、ステントという細い金網のようなパイプを入れたりする治療法です。そしてもう1つが、心臓血管外科が担当する冠動脈バイパス術です。バイパス術では狭くなったり詰まった部位は触らず、それを乗り越える形で別の経路を作成することで心臓の筋肉への血液を増やします。イメージとしては姫路バイパスなどのバイパス道と同じで、一般道が渋滞していても(冠動脈の狭窄)、バイパスの流れがよければ目的地へとスムーズに行き着くことができます(心臓の筋肉への血流アップ)。

虚血性心疾患の治療 イメージ カテーテル治療とバイパス手術にはそれぞれ特徴があります。まずカテーテル治療の大きなメリットは体への負担が少ないということです。局所麻酔で行う治療ですから、治療翌日には退院可能となります。またカテーテル治療はその治療のスピードも大きなメリットです。特に急性心筋梗塞の場合、冠動脈が詰まってしまい、心臓の筋肉がどんどん壊死しつつある状況で救急搬送されてきます。いかに早く心臓の筋肉への血流を再開させるかが、後々の心臓の傷の大きさを決めることになりますので、カテーテル治療でできるだけ早く閉塞部を治療することが重要となります。バイパス手術の場合、どんなに急いでも準備や麻酔などで多少の時間はかかってしまうため、カテーテル治療のスピードにはかないません。したがって多くの場合、急性心筋梗塞を起こされた患者様はカテーテル治療が第一選択となります。一方、冠動脈バイパス術は基本的に胸部の真ん中を切開する手術(胸骨正中切開)となりますが、そのメリットは何と言っても一度に全ての病変を治療できることです(完全血行再建)。したがって、冠動脈3本全てが細くなっている患者様や、左主幹部に高度狭窄がある患者様などはバイパス手術が適していると言えます。また、糖尿病を合併している患者様や腎不全、透析中の患者様、心臓のポンプ機能が落ちている(虚血性心筋症)患者様はバイパス手術が適しているとされています。このようにカテーテル治療、バイパス手術は、それぞれ得意分野というものがあり、その患者様ごとにどのような治療がベストかを考慮し治療方針を相談させていただくことになります。

ツカザキ病院では循環器内科医と心臓血管外科医を中心とした他職種が参加するハートチームにて、それぞれの患者様にどのような治療を行っていくかを相談し、その患者様に最も適した治療方法を提案させていただいております。

冠動脈バイパス術

冠動脈バイパス術は、冠動脈に新たな道を作る手術ですが、実際はどのような手術なのでしょうか。基本的には胸の真ん中の骨を縦に切開して行う手術(胸骨正中切開)となります。ですから当然全身麻酔にて意識のない状態で行うこととなります。冠動脈は非常に細い血管で通常1~2mm程度しかありません。このような細い血管に、別の血管を繋いで新たな経路を作成します。そのための材料となる血管は手術を受けられる患者様ご本人の体から採取させて頂きます。使用できる血管はいくつかあります。まず冠動脈バイパス手術にとって最も重要な血管は、内胸動脈と呼ばれる血管です。これは心臓の手術を行う際に縦に切開した胸骨の左右を走る動脈です。この内胸動脈によるバイパスは長期的にみても最も長持ちすることがわかっており、特に内胸動脈を冠動脈左前下行枝に吻合することで、生命予後改善効果(長生きできる)が示されています。そのため、内胸動脈は冠動脈バイパス術を行うに際して最も重要であり、この手術の要となるのです。内胸動脈は左右の2本ありますから、この2本を如何に上手くバイパスの材料として活用するかが、いい冠動脈バイパス術を施行できるかのポイントとなります。その他の血管材料としては、下肢の静脈(大伏在静脈)、胃の周りの動脈(胃大網動脈)、上肢の動脈(橈骨動脈)などがあります。これらの血管を冠動脈に吻合し、新たな血流経路を作成するわけですが、その手術方法にもいつくかバリエーションがあります。それは人工心肺を使用するかどうか、心拍動下(心臓が動いた状態で)に行うかどうか、の2点で決まります。人工心肺という装置はその名の通り心臓と肺の代わりを行う装置のことです。多くの心臓手術では心臓を一時的に止めて手術を行う必要がありますが、その間の全身血液循環を行うためにこの装置が必要となります。したがって我々心臓血管外科にとってはなくてはならない装置となります。心臓を停止させるためには必ず人工心肺が必要となりますので、冠動脈バイパス術の方法としては以下の3通りの方法があります。
  1. ①人工心肺を使用せずに、心拍動下に行う
  2. ②人工心肺を使用し、心拍動下に行う
  3. ③人工心肺を使用し、心停止下に行う

それぞれの方法に特徴があり、それぞれの患者様に適した方法を選択することとなります。例えば、心臓のポンプ機能が極端に落ちている患者様には人工心肺の補助が必要となることが多いですし、動脈硬化の強い患者様では人工心肺使用で塞栓症の危険性が高くなる可能性があるため人工心肺はできれば避けたい、などです。

以上のように、一言で冠動脈バイパス術といいましても、使用する血管材料の種類、バイパスする冠動脈の数や場所、手術の方法など、その内容は千差万別です。その中から、患者様ごとに全身の状態を精査した上で、最善と思われる方法を提案させていただくこととなりますが、ツカザキ病院の基本方針として、積極的に左右の内胸動脈を使用するという点と、人工心肺の有無に関わらず心臓は止めずに手術を行うという点にこだわり冠動脈バイパス術を行っており、良好な結果を残しています。

冠動脈バイパス術を受けられた患者様は、おおよそ術後2週間程度のリハビリののち退院されることとなります。退院後は責任を持って、定期的に外来で診察を継続させていただいております。

冠動脈バイパス術 イメージ
冠動脈バイパス術 イメージ

急性心筋梗塞後、機械的合併症に対する手術

上述の通り、急性心筋梗塞とは冠動脈が突然詰まってしまう病気で、その冠動脈が支配する領域の心筋が壊死してしまいます。この壊死の程度を出来限り小さくするため、通常は循環器内科の先生が詰まった冠動脈の治療をカテーテルで行います。最近ではこの緊急カテーテル治療のおかげで、急性心筋梗塞を起こされても、心臓の傷は最小限に抑えられることが多くなってきました。しかし中には心筋の壊死がある程度進んでしまうこともあります。そのような状態で起きることがあるのが心筋梗塞に伴う機械的合併症と呼ばれるもので、いずれも致死的疾患で、救命のためには緊急手術が必要となることが多くなります。心筋梗塞後機械的合併症には以下のようなものがあります。

心破裂

壊死した心筋からじわじわ出血したり、中には壊死した心筋が裂けることで大出血したりします。心臓は心膜と呼ばれる袋に包まれていますが、心膜と心臓の間に血液が溜まってしまい、心臓の拍動が正常に行えなくなってしまいます(心タンポナーデ)。ひどい場合は血圧が出せなくなり、突然死の原因となります。

心室中隔穿孔

心室中隔と呼ばれる、左心室と右心室の間にある心臓内部の壁に穴が開いてしまう疾患です。突然、通常には見られない血流(左心室から右心室への血流)が心臓内部に起こることとなり、重症の心不全状態となってしまいます。

乳頭筋断裂

心臓の左心房と左心室の間には僧帽弁という逆流防止弁が付いていますが、この弁がうまく機能するためには僧帽弁と左心室心筋が乳頭筋、腱索と呼ばれる構造で繋がっている必要があります(詳細は弁膜症の説明もご覧ください)。心筋梗塞に伴う心筋壊死にて乳頭筋がちぎれてしまうと、僧帽弁機能は大きく損なわれ、重症の逆流が生じてしまいます。そのため急激に重症の心不全となってしまいます。
いずれの状態も救命のためには手術が必要で、場合によっては治療の遅れが命取りになってしまいます。また術前の心不全状態が高度であれば術前から人工心肺などの補助が必要となることもあり得ます。
ツカザキ病院ではこのような重症患者様も24時間体制で受け入れを行っており、救命だけではなく、患者様がまた元気に生活できるように、ハートチーム一丸となって全力で治療にあたっております。
【文責:心臓血管外科 田内祐也】
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