ページトップへ

当院へのアクセス 079-272-8555
三栄会のご紹介
文字サイズ
検索
079-272-8555
アクセス

眼 科

あらゆる眼の病気の方に寄り添うパートナーであれるよう
私たちは努力を続けています。

Top > 診療のご案内 > 眼科 > 眼科オンライン診療 > 患者様専用登録サイト

眼科オンライン診療 患者様専用登録サイト

ツカザキ病院 眼科オンライン診療へお問い合わせ頂きありがとうございます。
患者様情報の登録手続き完了後に診療となります。
下記登録フォームより必要事項をご記入の上「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
[必須]は必須項目です。
入力内容を確認後、担当者より改めて診察用URLをお送りいたします。

眼科オンライン診療対応時間:AM11時~PM3時までの対応となります。
対象患者:緊急時にツカザキ病院に来院できる患者のみ
※当日若しくは翌日に緊急手術対応となることがあります。
  • 3完了
  • 2入力情報確認
  • 1必要情報の入力
患者様のお名前[必須]

ふりがな[必須]

※ひらがなでご入力ください
生年月日[必須]

※西暦でご入力ください
ご住所[必須]
 ※半角英数

電話番号[必須]
 ※半角英数
メールアドレス[必須]
 ※半角英数
保険証(表面)[必須]
×
添付可能なサイズ:2MBまで、ファイル形式:jpgまたはjpeg
保険証(裏面)[必須]
×
添付可能なサイズ:2MBまで、ファイル形式:jpgまたはjpeg
※フリーメール(Gmail、Yahooメール、Hotmail等)をご使用の場合、「迷惑メールフォルダ」に分類される場合があります。「迷惑メールフォルダ」をご確認いただき、自動返信メールが届いていない場合は、お手数ですが下記メールアドレス宛に、不達の旨をお送りいただけます様、よろしくお願いいたします。
※携帯メールアドレスをご入力の場合、各携帯会社の設定により確認メールが受信できない可能性があります。お使いの携帯会社より(@tsukazaki-hp.jp)のドメイン受信を許可していただくか、ophthalmic_sanei@tsukazaki-hp.jpのアドレスを受信許可設定していただけますよう、お願いいたします。
ご提供いただいた個人情報は、目的の範囲を超えて利用することはありません。
お客様の個人情報の取扱いにつきましては、当院「個人情報保護」をご確認ください。
地域の先生方へ(紹介手順)