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ツカザキ病院眼科 緑内障ロングチューブシャント手術について ツカザキ病院眼科 緑内障ロングチューブシャント手術について

  • 田淵
    本日は田邊裕貴医長に、緑内障チューブシャント手術についてお話をしてもらいます。田邊医長は、当院で網膜硝子体手術も執刀されており、その観点から、難治の緑内障手術にも取り組んでいただいております。
    田邊
    近年、緑内障分野では、MIGS(micro [minimally] invasive glaucoma surgery)が流行となっており、当院でも多数施行致しております。これらは角膜切開のみでシュレム管の内壁にアプローチする方法が主体であり、流出路再建術に当たります。実際には、これが適応ではない、あるいは効果不十分な症例も少なくはなく、その際には、従来の濾過手術(線維柱帯切除術やEXPRESS)、本編でお話させていただくチューブシャント手術等が選択されます。とりわけ後者は、複数回の濾過手術によっても眼圧下降が得られない、いわゆる難治緑内障に有効です。シリコン製の人工物(glaucoma drainage devices:GDD)の先端(チューブ)を眼内挿入し、房水流出促進経路を確保し眼圧下降を図る手術として、国内でも多く行われるようになっています。
    緑内障ロングチューブシャント手術について インタビュー
  • 田淵
    なるほど。確かに田邊医長は、初回手術時にMIGSを中心に選択されておられますが、難治症例ではロングチューブ手術の出番、ということですね。
    田邊
    当院で難症例を中心に実施しているロングチューブタイプのインプラントには、バルベルト緑内障インプラント、アーメド緑内障バルブがあり、共にシリコーン製のチューブとプレートで構成されたGDDで、房水をチューブに通してプレートに流出させ、プレート周囲に形成される結合織の被膜を通して周囲組織に房水吸収させることで眼圧を下げる仕組みとなっています。
    a.バルベルト緑内障インプラント(Baerveldt®Glaucoma Implant)(エイエムオー・ジャパン社)
    バルベルト緑内障インプラント イメージ

    http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/md/PDF/630215/630215_22300BZX00370000_A_01_02.pdfより転載

    プレートには眼球壁へ固定するための縫合穴が開いており、強膜に縫着して固定できるようになっているほか、プレート中央部にも穴が4つ開いており、その部分を通してプレートの下方にも房水を貯留する仕組みとなっている。後述するアーメドよりも、眼圧下降はその分一般的に良い。チューブに調圧弁はついていない。

    b.アーメド緑内障バルブ(AhmedTM Glaucoma Valve)(New World Medical 社)
    アーメド緑内障バルブ イメージ

    http://jfcsp.co.jp/catalog/other/ahmed-g-valve_1709.pdf
    http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/md/PDF/340375/340375_22600BZX00170000_A_01_06.pdfより転載

    アーメド緑内障バルブ(AhmedTM Glaucoma Valve: AGV)は調圧弁を持つGDDで、眼内に挿入するシリコーン製のチューブ(内径0.305mm,外径0.635mm)と、内圧 8〜12mmHgで開く調圧弁(ベンチュリー弁)を持つプレートで構成される。調圧弁を持つため、術直後の低眼圧が起こりにくい。先述のバルベルトよりも、手術時間はやや短いことが多い。

    ※ 挿入部位の違い(チューブの前房内留置、硝子体腔内留置について)
    浅前房、高度の虹彩前癒着眼、角膜内皮減少例、硝子体手術既往眼、硝子体手術が必要な網膜硝子体疾患、強膜上でのチューブの被覆が困難と考えられる症例には、硝子体の除去を十分に行なった上で、硝子体留置を行う。それ以外では、前房内留置を選択する。
    バルベルトの成績

    難治性緑内障や小児例を対象とした成績は、成人の原発開放隅角緑内障よりやや劣るものの眼圧コントロールの成功率(※ 眼圧21mmHg以下、眼圧30%の下降、等、研究により異なる)が、70〜90%と良好であったと報告されています。2009年のTVT(Tube vs Trabeculectomy)studyでは、多施設無作為化臨床研究による線維柱帯切除術との比較結果が発表され、術後3年の時点におけるバルベルト緑内障インプラントによる眼圧コントロール成績(85%)は、線維柱帯切除術のそれ(69%)を上回り、また術後合併症の発生率も、線維柱帯切除術の60%に対し39%と有意に少ないものでした。また、2011年のABC(Ahmed Baerveldt Comparison)Studyでは、後述するアーメド緑内障バルブとの多施設無作為化臨床研究において、1年後の成績で86%と、アーメド緑内障バルブの84%に比ベて有意差はないものの、やや良好な成績を示しています。

    アーメドの成績

    いわゆる難治緑内障に対する治療成績では、眼圧コントロールの成功率(※ 眼圧5〜21mmHg、または、術前22mmHg未満のものは20%以上の下降、等)は、1年で76〜87%、2年で68〜82%、4年で76%程度と報告されています。また、小児の難治性緑内障に対しても1年で85%、2年で63%の成功率という報告があります。バルベルト緑内障インプラントとの比較試験(先述のABC Study)では、術後合併症はアーメド緑内障バルブの方が有意に少ないものの、術後1年での平均眼圧は、バルベルト緑内障インプラントの13.2mmHgに比べ、アーメド緑内障バルブが15.4mmHgと、2.2mmHg高い結果となっています。

    合併症

    チューブに関連した合併症として、術後の閉塞、露出、偏位、後退、房水漏出、術後感染、眼内炎等があります。また、眼圧が安定するまでの期間は、術後低眼圧、術後高眼圧に注意が必要です。低眼圧となった場合には、脈絡膜剝離(漿液性、出血性)、減圧網膜症(decompression retinopathy)、低眼圧黄斑症等の発生のリスクがあるため、定期的な眼底検査を行います。またこの期間は、駆逐性出血の予防のため、力まないようにしてもらうことも大切です。眼圧が安定した後も、被囊濾過胞(encapsulation)、チューブ閉塞、プレート周囲の瘢痕形成による眼圧上昇が起こる場合があります。特に前房内に留置した場合には、角膜の内皮減少、機能不全の発症する可能性もあり、こちらも定期的な検査が必要となります。我々もバルベルトの合併症とその対策について報告をしておりますが(Tanabe H, et.al. Medicine)、特にバルベルトにおいては、眼球運動制限に伴う複視、斜視等の発生にも注意を払います。

    緑内障ロングチューブシャント手術について インタビュー
  • 田淵
    基本的には、ロングチューブシャント手術は、他の緑内障手術で効果が出づらい難治症例に対して行うものである反面、合併症にも注意が必要である、ということですね。最後に田邊裕貴医長の今後の展望をお聞かせください。
    田邊
    当院緑内障外来は、中倉俊祐部長がご開設され、長年のご尽力により、現在では、国内トップクラスの手術症例数を誇るようになりました。緑内障で悩む患者様の負担を軽減出来るように、私も鋭意精進してまいります。
    田淵
    有難うございました。
    緑内障ロングチューブシャント手術について インタビュー

<参考文献>
Hirotaka Tanabe, M.D, Ph.D., Shunsuke Nakakura, M.D, Ph.D., et.al.
Plate Size Reduction Surgery for the Baerveldt 350-mm2 Glaucoma Implant for Postoperative Motor Disturbance: A Case Report. Medicine 2019

緑内障ロングチューブシャント手術については、どうぞお気軽に当科へお問い合わせ下さい。
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