緑内障について

緑内障って、どんな病気？

眼が受け取った光の信号を脳へ伝える網膜神経線維が障害を受け、 視野の範囲が狭くなる病気です。

どんな人が緑内障になりやすいの？

特に近視家族歴のある人、眼圧が高い人､40歳以上の100人に5人は緑内障であると報告されています。

症状は？

開放隅角緑内障では、かなり進行するまで自覚症状がありません。急性閉塞隅角緑内障では、急速な眼圧上昇に伴い、痛みや霞目、視力低下が生じます。

原因は？

眼圧がその人の網膜神経線維の強さに対して相対的に高い場合､圧力に耐え切れず長期にわたってゆっくり網膜神経線維が障害されていきます。
また網膜の非常に細い血管の循環が低下していることも一要因だと言われています。

種類は？

主に､2種類の緑内障があります。眼の中の水分の出口である隅角と呼ばれる組織の流出路が狭くなって､急激な眼圧上昇(緑内障発作)をきたす可能性がある閉塞隅角緑内障と､隅角は広いのに視野が障害される開放隅角緑内障です。
その他にも､ぶどう膜炎と呼ばれる眼に炎症が発生することで眼圧が上昇する続発性緑内障や､主に糖尿病網膜症や網膜静脈分枝閉塞症(網膜の細い血管が高血圧や動脈硬化の影響でつまってしまう病気です。)に伴う新生血管によって急激な眼圧上昇をきたす新生血管緑内障があります。

房水の流出経路

眼内の水の流れ

房開放隅角緑内障

隅角の奥線維柱帯で水がつまる

閉塞隅角緑内障

隅角の手前(虹彩縁)と隅角で水がつまる。

治療法は？

今のところ､一度障害された網膜神経線維を回復できる治療方法はありません。ただ､眼圧を下げることで､視野の障害のスピードを遅らせることが可能です。その方法に､点眼剤、内服治療、手術治療があり、それらを効果的に組み合わせる必要があります。

どうすれば、緑内障であるかどうかわかるの？

眼科専門医の検査が必ず必要です。
さらに当科では､精密な視野検査､眼圧検査､隅角検査､網膜断層解析検査(OCT)を行います。

緑内障は､眼科専門医が長期にわたって丁寧な治療を行えば､ほとんどの患者様の視野の進行を抑制することが可能である病気であると言われています。
当科では､長い将来にわたる緑内障管理を完全に行えることを念頭においております。
そのために、精密な眼圧測定や定期的な視野検査などを行い、OCTなどできる限りの最新の装置を用いて患者様の視神経乳頭､網膜神経線維の現状を精密に把握、電子管理して将来に備えることに努めております。

緑内障について

中倉	一般的な緑内障発作は急性閉塞隅角緑内障と呼ばれるもので、急激な50mmHgを超えるような眼圧上昇とそれに伴う眼痛、充血、霧視、吐き気、頭痛で、間違って脳外科や内科に行かれる患者さんもおられます。 多くは最初は片眼性ですから、触診で眼球を触ればゴルフボールのように硬いのでわかります。 できれば48時間以内に発作を解除し眼圧を下降させないと、瞳孔不同によるまぶしさ、視野欠損、視野が正常でも見え方の質が下がる方が多いです。 当院ではレーザー虹彩切開はせずに通常の白内障手術を施行します。 この手術で水晶体を取り除くことで眼圧を下げることができるからです。 レーザー虹彩切開では根本的な解決にはならず、角膜の状態が悪ければ二期的に白内障手術を行うこともあります。(詳細は後述)

検査

田淵	実際に緑内障と診断するために必要な検査はあるのでしょうか？
中倉	まず眼圧検査、隅角検査、さらに眼底検査で、特徴的な緑内障所見を認めれば視野検査や三次元光干渉断層撮影装置(OCT)などでも判断します。 中には先天性の上方乳頭低形成などもあるため、精査する必要があります。
田淵	視野の進行は1回だけではなかなか判断できないとも言われていますが、それはどうしてでしょうか？
中倉	特に静的視野検査には患者さんの慣れが必要です。 また、視野の進行の判定には最低6回～8回の検査が必要ですから、2～3年は同じところに通院しないと判定できません。 一般的にはMDslope(進行具合を示す傾き)で判断します。 MDslopeが-1.0 dB/年では進行は速いですし、-0.5dBではやや速い、-0.3dB/年以下ならまあ緩やかと判断できますが、後は患者さんの初診時の視野と年齢と眼圧のバランスです。
田淵	なるほど。いずれにせよ、眼科医によるきちんとした診断が必要だという事ですね。
中倉	視野検査、OCT、隅角検査、点眼薬の副作用などに詳しい医師にかかることをお勧めします。
田淵	ちなみに、40歳以上の日本人は5%が緑内障であるという疫学研究がありましたが、本当なんでしょうか？
中倉	多治見スタディの結果に基づくデータですが、あれから年に10%ずつ高齢者は増えているので、大勢の患者さんがいると思います。
田淵	1億2千万人の5%というと、約600万人という事になりますね。大変な数ですが、実際に病院にかかっておられる方はそのうちどれくらいだと感じておられますか？
中倉	一説では10%ですが、すぐ病院のある都会と、ない田舎ではかなりの差があるのではないかと思います。 一度診断された後にも、継続的な通院で眼圧と視野をチェックしなければ意味がありません。 あとは寿命の延長に伴い、治療期間の延長、手術回数の増加が昨今の問題です。簡潔にいいますと生涯通院が必要です。

治療について

田淵	緑内障の治療は、治すというよりは、進行を遅らせるものだと聞いていますが、それはどういう事でしょうか？
中倉	一度欠けてしまった視野は戻りませんが、眼圧を下げることによって視野の進行速度を遅らせることができます。 これまでの経験上、進行しにくい眼圧はやはり12mmHg以下です。感覚的には15mmHgでは半数が、18mmHg以上なら間違いなくハイリスクで進行します。 緑内障の治療目的は、生涯にわたってその患者さんの不自由のない視野を残すことです。 誤解を招くかも知れませんが、多少欠けていてもご本人が不自由なく暮らせれば、それでいいのです。
田淵	眼圧には日内変動や、日間変動、さらには姿勢や季節変動まで、大変に複雑な変動要素があるため、 診察の間隔が長期に渡って空いてしまうと眼圧の値が実際はどの程度なのか分からなくなって、 眼圧がきちんと目的の値にコントロールされているか判断が難しくなると考えられます。 中倉先生は、どれぐらいの診察間隔が適当だとお考えですか？
中倉	濾過手術術後は比較的頻回に診察しますが、進行速度をある程度把握できており眼圧も安定している方は3ヶ月に一度が適当だと思います。 また、視野検査は6ヶ月に一度しています。視野欠損がでる前の段階の人や高眼圧症のみの方はもう少し間隔をあけてもいいと思います。
田淵	緑内障点眼剤が効きにくくなると聞いたことがありますが。
中倉	薬への耐性がある場合や、病気自体が原因の場合にあります。 また、点眼剤に含まれる防腐剤が悪さをしてしまうこともあります。大事なことは通院していないとそれが判断できないということです。 また昨今は、眼瞼炎などのアレルギーが多い点眼薬も増えてきています。これは医師側がまず気づかなければいけません。
田淵	緑内障点眼剤で治療効果がなかった場合には、飲み薬、レーザー治療、そして手術という3つの追加療法がありますが、それぞれについて大まかに説明して下さい。
中倉	炭酸脱水酵素阻害薬は体調を崩しますので数週間が限界です。SLTというレーザー治療も私の経験では1/3しか効きません。 確実なのは手術ですが、主に濾過手術、流出路再建術、インプラントの3種類があります。 それぞれメリット・デメリットがありますので患者さんによって使い分けしています。 流出路手術も最近はMIGSと呼ばれる低侵襲手術が流行っていますが、低い眼圧にはなかなかなりません。

手術療法

田淵

なるほど、それぞれに一長一短があるのですね。 飲み薬が一時しのぎで、レーザー治療は効果を得る確率が低いとなると、やはり手術療法が点眼治療の次に控える事になるわけですね。 手術療法には主に3種類あるとお聞きしていますが。また選択の基準になる事があれば教えて下さい。

中倉

濾過手術は主にトラベクレクトミーや、ステンレスでできたEXPRESSを入れます。結膜下に前房内からバイパス通路を作成し、房水を結膜下に流す手術です。病型を選ばず、奏功すれば12mmHg以下の低い眼圧を得られますが、たまに視力低下、眼瞼下垂20％、暫く続く充血や晩期感染症などのデメリットもあります。 しかしながら、純粋に眼圧による視野の進行を止めるには濾過手術しかありません。 点眼薬から開放されるのがメリットです 流出路再建術は、トラベクロトミーと呼ばれる眼外から線維柱帯を切開する手術がこれまで主流でした。近年は5-0ナイロンやフックを利用した眼内から線維柱帯を切開する手術もあります。リカバリーも早く、私はほぼ日帰りで施行しています。 デメリットは前房出血による霧視ですが自然に治ります。著効すると13mmHgになりますが、概ね1年後には15-18mmHgになります。したがって、目標眼圧の達成には点眼薬の追加が前提です。 インプラント手術は多重手術で改善を得られなかった患者さんへの救いの一手ですが、血管新生緑内障、ICE症候群や一部の先天性緑内障では初回から行います。時間が一番長い手術です。

図1 緑内障手術(トラベクロトミー)術中写真

下方からトラベクロトミーを施行しています。
日帰りで約20分です。

図2

術後の前房出血は必発ですが、若い人ほど早く消退します。

田淵	それぞれの手術療法を患者さんの状況に合わせて選択していくわけですね。 手術療法のメリットはどんな事なんでしょうか？
中倉	点眼薬を減らせること、患者さんのアドヒアランスを取り除けることです。 また薬剤性角膜障害が減り、眼周囲の副作用もなくなります。